Многоплодная беременность

Приверженцы абсолютистской теории считают, что эм­брион уже с момента зачатия должен наделяться правоспо­собностью и подпадать под защиту государства.

Существует несколь­ко теорий, так согласно классическому представлению, право­субъектность возникает с момента рождения физического лица, так, по мнению И. А. Михайловой, невозможно опре­делить сам момент зачатия, тем более в случаях применения вспомогательных репродуктивных технологий Более того, если предположить, что эмбрион является субъектом права, то возникают проблемы, связанные с созданием эмбриона, его использованием и уничтожение. В настоящее время рожде­ние ребенка живым, независимо от его жизнеспособности, до­статочно для приобретения правоспособности.

Приверженцы абсолютистской теории считают, что эм­брион уже с момента зачатия должен наделяться правоспо­собностью и подпадать под защиту государства. А. И. Ковлер рассматривает начало жизни человека с момента оплодотво­рения яйцеклетки. Е. В. Перевозчикова предлагает дополнить ст. 20 Конституции РФ следующим: «Государство гаранти­рует охрану человеческой жизни с момента зачатия». А. В.

Чуев предлагал в проекте ФЗ «О внесении дополнения в ст. 17 Гражданского кодекса РФ» дополнить ст.17 ГК РФ следующим пунктом: «В случаях, предусмотренных настоящим Кодексом и принятых в соответствии с ним иных федеральных законов, регулирующих отношения, указанные в п. 1 и 2 ст. 2 Кодекса, правоспособность гражданина наступает в момент его зачатия и прекращается исполнением его завещания, в т. ч. завеща­тельного отказа или завещательного возложения».

К вопросу о правоспособности эмбриона на примере многоплодной беременности

В. В. Ефимов считает, что эмбрион обладает условной правоспособностью, то есть правоспособность под условием рождения, а родившись, приобретает безусловную. Но Дю­вернуа Н. Л. считал, что это состояние лишь выжидательное, в случае нерождения или рождения мертворожденным, стано­вится абсолютно «безразличным для права».

Отдельные авторы предлагают не наделять эмбрион правоспособностью, а лишь правом на жизнь, так Ю. В. Казимирская предлагает дополнить Конституцию РФ такой фор­мулировкой: «Каждый имеет право на жизнь. Государство обеспечивает охрану и защиту права на жизнь каждого до и после рождения». Самостоятельный вариант предлагает А.Е. Тарасова, представляя эмбрион некой субстанцией, имеющей признаки правовой личности, что ведет к защите его будущих прав, но при этом не ведет к приобретению правоспособности. Однако, отмечает автор, это приведет к проблеме реализации матерями права на прерывание беременности, тогда как в настоящее время в России до 12 недель не запрещено ис­кусственное прерывание беременности по желанию женщи­ны, до 22 недель — по социальным показаниям (при наличии беременности, наступившей в результате совершения пре­ступления, предусмотренного ст.131 УК РФ), независимо от срока беременности - по медицинским показаниям. По ста­тистическим данным, на конец 2016 года в Республике Татар­стан по медицинским показателям в результате врожденных аномалий было прервано 416 беременностей, 54% в результате врожденных пороков развития плода, 46% в результате хромо­сомных аномалий; из них 53% — до 14 нед беременности; от числа диагностированных хромосомных аномалий было пре­рвано 96% беременностей».

Проанализировав различные точки зрения на правоспо­собность эмбриона, можно сделать вывод, что в настоящее время в России эмбрион не рассматривают в качестве субъек­та права, он не подлежит государственной защите, у него нет права на жизнь. Убийством ребенка признается лишение жиз­ни плода во время или после родов (ст. 106 Уголовного кодекса Российской Федерации). Более того, в случае необходимо­сти выбора между жизнью женщины и эмбриона, выбирают жизнь женщины. Более того наделение эмбриона право­способностью осложняется не просто невозможностью опре­деления момента зачатия эмбриона, но и невозможностью своевременного определения количества эмбрионов. При­знание эмбриона субъектом права приведет к необходимости выявления точного количества эмбрионов, гибели одного или нескольких плодов еще на ранних стадиях беременности, что практически невозможно. Обратимся к медицинским источ­никам.

В юридической литературе эмбрионом называют чело­веческий организм с момента оплодотворения до рождения. Медицина же выделяет следующие этапы внутриутробного развития: герминальный или предзародышевый (до 2-й неде­ли гестации), эмбриональный (3—8-я недели гестации) и фе­тальный (с 9 недели до рождения). Эмбрионом (зародышем) называют организм до 2 месяцев внутриутробного развития, а с 3 месяца - плодом. Эмбрион растет, постоянно изменяется, формируется и к концу первого месяца внутриутробного раз­вития эмбриона имеет зачатки практически всех внутренних органов, а плод, в основном, только растет.

В юридической литературе при рассмотрении вопроса правового статуса эмбриона берется во внимание одноплод­ная беременность, в то время как существует формула, опре­деляющая, что многоплодные беременности «встречаются с частотой геометрической прогрессии, образующейся при возведении в степень числа 80: одна двойня встречается на 80 родов, тройня - на 80 родов в квадрате (6400), четверня - на 80 родов в кубе (512 000), пятерня - на 80 родов в четвертой степени (40 960 000)». Применение вспомогательных репродуктив­ных технологий увеличивает количество многоплодных бере­менностей более чем в 20 раз. Многоплодную беременность относят к патологическим состояниям из-за осложнений тече­ния беременности, смертность при многоплодии выше в 3-7 раз, гибель одного или нескольких плодов в первом триместре составляет 5%, во 2 и 3 триместрах при двойне — 0,5-6,8%, при тройне - 11-17%, преждевременные роды (до 32 недель) при дихориальной двойне составляет 5%, при монохориальной - 10%.

Монохориальная двойня образуется при делении одной яйцеклетки, плоды имеют общую плаценту и бывают одина­кового пола. Монохориальная двойня составляет около 0,3% среди всех беременностей, а среди видов многоплодной бе­ременности - около 25%. Увеличивается количество монохо­риальных двоен в 6-10 раз после экстракорпорального опло- дотворения^[12]. Вид монозиготной двойни напрямую зависит от времени деления плодного яйца, вид хориальности можно диагностировать на сроке 6-9 недель. Дизиготные близнецы образуются при оплодотворении нескольких яйцеклеток раз­ными сперматозоидами, причем разница между временем зачатия может быть несколько дней, плоды имеют разный генетический материал, могут быть разнополыми. Дизигот­ные близнецы могут иметь разных отцов, этот феномен носит название гетеропатернальная суперфекундация и составляет 1 из 13000 случаев беременности. Существует и другой слу­чай образования дизиготной двойни, когда после наступления беременности в следующем цикле (с интервалом до 28 дней) происходит оплодотворение. Такие дети рождаются вместе, считаются близнецами, но гестационный срок у второго ре­бенка будет меньше. Таким образом, в случае, когда зачатие происходит в разные дни при дихориальной двойне, стано­вится невозможным определить момент зачатия каждого из близнецов. Предположение о повторном зачатии возникает, когда УЗИ показывает разный срок развития дизиготных пло­дов. Трех-, четырехплодные беременности называются муль­тизиготными, связаны с суперовуляцией. Одна из зигот при беременностях тремя и четырьмя плодами может делится, образовав монозиготную пару, или одна зигота многократно делиться, формируя монозиготную трех- и более плодную бе­ременность.

Таким образом до 6-9 недель женщина может и не знать, что ее беременность осложнена многоплодием, соответствен­но, пока женщина не обратиться в медицинское учреждение, невозможно предположить точное количестве эмбрионов, тем более наделить их правоспособностью. Многоплодие можно только предположить, поскольку хорионический гонадотро­пин человека (ХГЧ) при многоплодной беременности пример­но вдвое превышает показатели нормы, но уровень ХГЧ будет повышенным при применении экстракорпорального опло­дотворения, поскольку в процессе подготовки к операции женщине назначается интенсивная гормональная терапия, в связи с этим сложно диагностировать многоплодие на раннем сроке, опираясь только на уровень ХГЧ в крови. Диагностиро­вать наличие многоплодной беременности можно позже при проведении ультразвукового исследования (УЗИ).

Вспомогательные репродуктивные технологии

Многоплодная беременность осложнена высоким про­центом смертности плодов, который не снижается и составля­ет 11-20%, гибель одного из плодов в 10-25 % случаев приводит к гибели второго плода, в 15 % - к развитию ДЦП у живого плода. В связи с невозможностью предсказать исход для жи­вого плода в настоящее время нет точного алгоритма ведения таких пациенток, более того нет ни одного случая вынашива­ния беременности при самопроизвольном выкидыше одного из плодов при тройне.

Существует феномен, характерный только для моно­хориальной беременности - синдром фето-фетальной гемо­трансфузии (5-25% многоплодных беременностей), который возникает в случае патологии развития плаценты одного из плодов - донора, кровь донора, обогащенная кислородом в плаценте, уходит к другому плоду - реципиенту, а к донору не поступает необходимое количество обогащенной кислородом крови, у донора развивается анемия, гипоксия и задержка ро­ста и в 80-100% случаев донор или оба плода погибают.

Многоплодная беременность часто осложняется феноме­ном «пропавшего близнеца» (8 - 15%), когда один из эмбри­онов, в связи с пороками развития либо по неустановленным причинам, погибает до 10 недель и чаще всего это просто не диагностируется. Европейские исследователи считают, что 10 - 15 % одиночно рожденных детей изначально были близне­цами, причем из-за редукции этот процент бывает намного выше. Редукция плода - уничтожение одного или нескольких эмбрионов в случае аномального развития плодов, в случае невозможности женщины без угрозы ее жизни или здоровью выносить все эмбрионы, или в случае применении технологии искусственного оплодотворения, когда при имплантации бо­лее одного эмбриона приживаются несколько эмбрионов, поэтому в настоящее время рекомендуется переносить только один эмбрион при применении экстракорпорального опло- дотворения.

Еще один феномен, часто встречающийся при много­плодной беременности, - «бумажный» плод - это гибель од­ного из плодов после 10-13 недели гестации. Погибший плод сжимается, часть его компонентов частично абсорбирует­ся. Если гибель одного из плодов происходит на 25-27 неде­ле гестации, то беременность, как правило, пролонгируется, поскольку риск осложнений, связанных с недоношенностью выше риска неврологических осложнений (18%) и возможной гибели второго плода (26%). Пролонгирование беременности возможно и на сроке 28-34 недели при отсутствии внутриу­тробного страдания второго плода. Однако, если гибель одно­го плода произошло позднее 34 недель, принимается решение о родоразрешении.

Начиная с 9-10 недели, с помощью УЗИ можно выявить беременность неразделившимися близнецами, это еще один вариант осложнения многоплодной беременности, около 80% неразделившихся близнецов диагностируются до 18 недель бе­ременности. Из всех близнецов 1 из 75000 — соединенные, 40% соединенных близнецов — мертворожденные, 75% - мертво­рожденные и умершие в течение первых суток жизни.

Осложнения при многоплодной беременности в насто­ящее время не позволяет говорить о признании эмбриона в качестве субъекта права, поскольку невозможно быть уверен­ным, что то количество эмбрионов, обнаруженных на началь­ных сроках гестации (7-9 недель со дня зачатия) не погибнет на более поздних сроках (11 недель и позднее). Приобретение эмбрионом правоспособности до рождения приведет к необ­ходимости увеличения частоты ультразвуковых исследования для своевременного выявления врожденных аномалий, гибели одного или нескольких плодов, тогда как в настоящее время большинство врачей (63,4%) считает, что при двойне, как и при одноплодной беременности, частота ультразвуковых исследо­ваний должна быть 1 раз в триместр, 12% врачей считают, что УЗИ при двойне нужно делать каждый месяц. «Согласно за­рубежным протоколам, при неосложненной дихориальной двойне ультразвуковые исследования нужно желать каждые четыре недели: в 11-14, 20, 24, 28, 32 и 36 недель. При неослож­ненной монохориальной двойне - каждые две недели: в 11-14, 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 и 34 недели».

Таким образом, сложность наделения эмбриона право­способностью в настоящее время связано с невозможностью определения момента зачатия, тогда как ее только предпола­гают, причем через несколько недель с момента зачатия. До­статочно большое количество беременностей заканчивается непроизвольным их прерыванием и женщины могут даже не знать о наличии беременности, а защита осуществляется толь­ко после обращения женщины в медицинское учреждение и после регистрации наличия беременности. Сложно опреде­лить количество эмбрионов на ранней стадии беременности, существуют осложнения, характерные только для многоплод­ной беременности, которые могут привести к гибели одного или нескольких плодов. А если за каждым эмбрионом при­знавать правоспособность, то возникнет необходимость ре­гистрировать гибель каждого эмбриона, чаще всего это при­дется делать при трех-, четырехплодной беременности, когда гибель одного плода ведет к гибели остальных. Наделение эмбрионов правоспособностью приведет к невозможности осуществления редукции одного или нескольких плодов в слу­чае вынашивания жизнеспособных эмбрионов. В связи с этим можно предположить, что возможность наделения эмбриона правоспособностью напрямую будет зависеть от состояния научных исследований в области акушерства, гинекологии и перинатальной медицины. Эмбрион следует рассматривать в качестве некого абстрактного потенциала, имеющего возмож­ность, в случае рождения, стать субъектом права.


ГАРАЕВА Гелюса Хадиевна
ассистент кафедры гражданского права юридического факультета Казанского (Приволжского) федерального университета